Por Mauriti Maranhão
O presente texto abre discussão sobre uma questão tanto interessante quanto controversa: seria possível aplicar técnicas de melhorias de processos convencionais para processos médicos e hospitalares? A experiência pela qual passei, resumida neste texto, me deixou claríssimo que isto é uma possibilidade que, além de real é muito necessária, com ganhos para todas as partes envolvidas.
Em vários idiomas “paciente”, aqui entendida como aquele que está sob cuidados médicos e “paciência” (capacidade de persistir em uma ação mesmo quando ela se mostra adversa), além de terem o mesmo radical latino (patiēns,ēntis, patientĭa,ae), têm notória identidade semântica. Essa semelhança faz muito sentido, uma vez que a internação hospitalar, seja ela curta ou longa, seja em bons ou não tão bons hospitais requer ao internado apelar para aceitação de paciência de Jó.
O primeiro capítulo dos Livros Poéticos do Antigo Testamento relata a história de Jó, que suporta com resignação os maiores sofrimentos, injúrias e injustiças, sem perder a fé. Jó personifica a virtude que o paciente hospitalar mais necessita incorporar com resignação: paciência ilimitada, sem perder a fé. Todavia, manter a paciência sem perder a fé foi, é e sempre será conduta que desafia limites físicos, morais e éticos do ser humano, uma vez que o homem sob sofrimento intenso tende a perder a racionalidade.
Penso que o grau de espiritualidade é fator determinante na capacidade de aceitar o sofrimento ou rebelar-se. Monges, sem dúvidas são muito mais pacientes. Mas sempre será uma luta titânica entre manter a necessária racionalidade para aceitar as vicissitudes da vida ou sucumbir às perturbações sistêmicas infringidas pela dor. Cada um no seu limite.
Realmente, a internação hospitalar, se especialmente for longa, corrói lenta e progressivamente as forças morais de quaisquer pessoas, por mais resilientes que sejam.
Como “defeito” da condição humana, é próprio do ser humano não celebrar a sua saúde enquanto a tem. Saúde, tanto quanto juventude e outros tesouros da vida são detalhes que o ser humano, esquizofrenicamente, somente se dá conta quando os perdem, e aí somente resta se lamentar com reflexões, do tipo ah se eu pudesse voltar no tempo….
O hospital desnuda vaidades, preconceitos e outros sentimentos menos nobres e desarrazoáveis, que afastam as pessoas entre si por diferenças socioeconômicas, de raça, de credo ou outras causas. Assim como a sunga é a democracia da praia, o avental do internado é a democracia da solidariedade no sofrimento.
Pacientes que podem mais sofrem menos, assim como pacientes que podem menos sofrem mais. É a dura lei da economia capitalista, mas não se deve esperar circunstâncias muito diferentes em regimes menos democráticos. E é provável que este tipo de sofrimento pouco dependa do regime político vigente; é universal. O fato inarredável é que privar-se da saúde, mesmo que por pouco tempo, sempre traz sofrimento. Parece ser próprio da miserável condição humana.
Aqueles que estão sob risco de saúde em algum momento vão sentir no corpo e na alma os possíveis e prováveis efeitos gravosos das doenças. Felizmente, quando hospitais são providos de tecnologia, de equipe treinada e humanizada o sofrimento pode ser mitigado. A religião pode ajudar: “Deus dá o frio conforme o cobertor”. Todavia, independentemente da aceitação, o fato é o sofrimento dos pacientes parece universal.
Ainda que esperado que em face das circunstâncias o paciente deva ter resignação e paciência, não é razoável aceitar como “normal” que pessoas sofram mais do que as doenças já lhe impõem.
Sob uma visão realística, suspeito fortemente que tanto em hospitais pobres quanto hospitais mais ricos a mitigação do sofrimento dos pacientes é obra de uma minoria de funcionários, aqueles que têm dentro do si o sentimento de compaixão, malgrado as circunstâncias adversas a serem enfrentadas.
Lembrando Abraham Maslow, somente profissionais vocacionados amam o que fazem. Paradoxalmente, em um país de poucas oportunidades, como é caso do Brasil, poucos são aqueles profissionais que podem escolher o trabalho por vocação. A maioria o faz por sobrevivência ou por meras conveniências materiais. E poderão odiar o que fazem, causando sofrimentos desnecessários na outra ponta.
Por volta do início deste século tivemos oportunidade de prestar serviços de consultoria de gestão em vários hospitais públicos. Com raríssimas exceções, percebemos com clareza que muitos deles continuavam minimamente funcionando por obra e graça de poucos funcionários efetivamente vocacionados. Bertolt Brecht foi admirável ao marcar o valor da vocação: “Há homens que lutam um dia e são bons, há outros que lutam um ano e são melhores, há os que lutam muito anos e são muito bons. Mas os que lutam toda a vida e estes são imprescindíveis”.
Tivemos várias oportunidades de topar com vários desses imprescindíveis, que operam verdadeiros milagres, apenas por amor e dedicação dessas pessoas tão especiais. São minorias que sempre existem em qualquer organização; com muito esforço, assumem o problema e não deixam a peteca cair.
Observe-se que isso ocorre em vários segmentos do serviço público no Brasil. Esses imprescindíveis desafiam diuturnamente toda sorte de carência de recursos. Em geral são pessoas humildes, simples e abnegadas, nem sempre dotadas de grande de instrução formal, mas que têm dedicação de sobra, incomum no dia a dia profissional: são os verdadeiramente vocacionados.
Recentemente senti na pele o sofrimento próprio de pacientes. Depois de várias internações de rápida solução, pela primeira vez enfrentei uma alarmante falta de serenidade para compreender a dor e as demais provações impostas a pacientes fragilizados. Jó passou longe de mim. Seriam todas essas dores realmente inevitáveis, próprias das naturezas das doenças, ou poderiam ser pelo menos em parte atribuídas a processos hospitalares frágeis e a pessoas pouco vocacionadas?
O contexto da minha doença (dor lombar aguda associada a mal-estar geral provocado por hiponatremia), provavelmente contribuíram fortemente para o crescimento progressivo da minha instabilidade emocional durante a internação. Penso que seja importante relatar alguns fatos que me ocorreram, até para refletir sobre as suas causas e possibilidades, bem como fazer proposições tais que possam contribuir para que outros não passem pelos mesmos males.
No dia da minha internação, minha mulher estava viajando a trabalho e meus filhos moram longe. Vi-me só. Ao longo da internação, provavelmente influenciado pelas circunstâncias, fui percebendo e valorizando as várias anomalias flagrantes na rotina hospitalar, visíveis mesmo a leigos em medicina (como eu), tudo associado à baixa solidariedade (por falta de vocação?) da equipe. Seguidos erros de conduta de vários profissionais alimentaram crescentemente minha desconfiança na equipe.
Duas constatações me calaram fundo: a desinformação generalizada e a surpreendente falta de conexão óbvia entre etapas previsíveis dos processos. À primeira vista, decorrem tanto de sistemas ruins quando de pessoas pouco preparadas (técnica e comportamentalmente) para o que fazem.
Quanto à primeira, todos sentimos a angústia provocada pela falta de informação em qualquer situação, especialmente quando as coisas se tornam mais críticas. É fato corriqueiro que a desinformação em aeroportos, associada a falhas em sistemas, desaguam em tumultos.
Em hospitais, em face da evidente fragilidade humana, ainda mais ameaçada, a falta de informações se torna crítica. A grande maioria dos pacientes não necessita de informações mirabolantes, pormenorizadas e constantes sobre os males das doenças. Basta que as coisas funcionem para que pacientes e acompanhantes compreendam o contexto e mantenham o equilíbrio. É sempre muito reconfortante quando há alguma previsão sobre os próximos passos do tratamento. Mais que tudo, é uma questão de respeito àqueles que têm a vida sob risco iminente.
Observe-se que insuficiência de informações é uma chaga da cultura brasileiro, a exemplo das deficiências evidenciadas pela Lei de Acesso à Informação (LAI), de 18/11/2011. E, como de costume na esfera administrativa, a maioria das organizações olimpicamente não a respeita. Informações? Ora para que informações. E, como disse Louis Brandeis, a luz do sol é considerado o melhor dos desinfetantes. Vá reclamar ao Bispo.
Quanto à segunda questão (desconexão entre processos hospitalares), faço um breve relato do que vivenciei durante minha curta internação. De acordo com a lógica do processo de atendimento hospitalar, o médico faz a visita protocolar diária ao paciente (que somente Deus é capaz de estimar a que horas passa) e, sempre que necessário, prescreve no prontuário do paciente eventuais exames e medicações. Aí se inicia a odisseia do paciente: os tempos transcorridos entre as etapas dos processos, que deveriam ser sucessivas imediatas, são incertos e inexplicáveis. Tudo é considerado “normal”. Cada profissional na cadeia de serviços parece ter o seu próprio tempo de reação, nada aderente às necessidades do paciente.
No meu caso específico, o médico prescreveu nova coleta de sangue. Por despreparo ou negligência, a auxiliar de enfermagem responsável pela coleta colheu apenas um tubo, quando eram necessários três. O erro somente foi constatado porque eu insisti em ver o resultado: como o exame ainda não estava completo, não era lançado no sistema, o médico não agia e nem questionava a demora excessiva. Após nova coleta, esta com três tubos, novas desconexões entre o resultado, a inserção dos dados no sistema do hospital, a leitura pelo médico responsável e a ação terapêutica correspondente. A coisa somente andava por pressão, aos saltos.
Quando uma coisa começa torta, é provável que acabe mais torta. Assim é que talvez sem se dar conta de que estava encarando a sua visita como um compromisso profissional, um médico na visita matinal prometeu-me retornar à tarde para me dar notícias sobre o resultado, ao perceber que a coisa estava enrolada. Às 18h, após perguntar a várias pessoas a que horas a visita seria feita (ninguém tinha a informação, ou o interesse em responder; tive de ligar para ao SAC), fui informado que o médico já havia deixado o hospital. Como considerar esse desrespeito a um paciente que não estava estabilizado? Não houve qualquer cuidado no cumprimento do que eu entendi como um compromisso. Mas, tudo indica era apenas uma brincadeirinha. Àquela altura nada havia sido diagnosticado.
O meu desalento aumentou quando percebi erros e dúvidas da enfermagem na dosagem de solução para a reposição de sódio, prevista para demorar por toda a noite. Detalhe: eu questionei qual era a concentração da solução e a divergência se instalou na equipe. Diante do meu questionamento, três pessoas vieram ver o que acontecia, provavelmente temendo que eu noticiaria o ocorrido. Mais um fator de indignação e instabilidade surgiu quando me apareceu uma auxiliar insistindo em medir a minha pressão arterial com um instrumento defeituoso (ponteiro marcador preso), mesmo depois de eu avisar a ela que o aparelho estava visivelmente imperfeito. Como solução, a “profissional” desapareceu do mapa.
O fato é que os tempos perdidos entre as etapas do processo foram se acumulando, sem que ninguém formulasse uma perspectiva concreta de andamento. As respostas eram sempre que algo seria feito, mas nunca com previsão segura. Raramente o verbo é passado, mas quase sempre o gerúndio, a promessa vã.
A conhecida questão de sequenciamento na internalização da cultura (ferramentasà sistemaà mentalidade) me ficou evidente: os profissionais de apoio (asseio corporal, hotelaria, alimentação etc.) tendem a “copiar” as desconexões da equipe médica e de enfermagem. Assim é que, depois de uma noite infernal, o meu banho somente aconteceu por volta das 9:30h, apesar da minha insistência em me assear desde às 7h. A explicação? Era horário de troca de plantão.
Outro detalhe: a auxiliar que veio dar-me banho esqueceu-se de desconectar o dosador de sódio do meu braço e eu tive de tomar banho atrelado ao avental e à máquina. Estive a ponto de perder a sanidade. Até minha mulher, que havia chegado de viagem e sempre me elogiava como paciente, percebeu que eu estava emocionalmente descompensado, tentando sair pelo corredor de camisola berrando, acoplado à máquina dosadora em busca de soluções.
Fui “salvo” pela inesperada presença de uma médica, esta verdadeiramente vocacionada. Ao perceber o meu estado emocional alterado, deu andamento ao processo, solucionando a confusão em que eu estava involuntariamente mergulhado.
E pensar que tais situações tendem a ser mais graves em hospitais públicos, quando há combinação entre pessoas menos exigentes, infraestrutura precária e equipe pouco interessada, com pouca ou nenhuma “prestação de contas”. Lembro-me da época de consultorias, quando firmei convicção de que eu tinha de gerar uma poupança em vida, capaz de proporcionar conforto na velhice. Horrorizava-me ver a quantidade de pacientes literalmente abandonados (pela família e pelo hospital) internados em “salas brancas”, aguardando a morte. É a dura realidade que temos de enfrentar em país tão desigual, injusto e inepto.
Observando a questão sob um ponto de vista mais estratégico, sou de opinião que a cultura da sociedade é uma das molas propulsoras de resultados de mais longo prazo, virtuosos ou não. Tristemente, penso que o cultivo de virtudes parece ter baixo apelo em nossa sociedade. O clima quente, associado à abundância de recursos naturais podem nos ter desestimulados à prática de virtudes, mais presentes em sociedades que se defrontam com vicissitudes próprias do ambiente. A virtude passa a ser questão de sobrevivência.
Dentre algumas importante virtudes, pontualidade, compromisso e confiança, não são abundantes entre nós. Sempre que reclamo por não me conformar com o nosso jeitinho, sou visto como chato. Não me conformo com a impontualidade na área médica. Sempre ouvi dos profissionais que hospital ou consultório não eram fábricas e que medicina não pode ser tratada como engenharia. Será que não?
O descompromisso generalizado em nossa sociedade com virtudes como pontualidade e obrigações remete a uma questão cultural (e provavelmente o é), com todas as suas malévolas decorrências. Por egoísmo exacerbado ou egocentrismo sem limites, tudo entre nós fica mais difícil. Por exemplo, o necessário redirecionamento do egoísmo rumo ao até hoje utópico ecocentrismo. Embora ainda utópico, é a única alternativa viável, embora o caminho atual nos aponte claramente para a cada vez mais acelerada destruição do sapiens na Terra.
No Brasil percebemos que a pontualidade é algo discricionário a cada um e que somente pessoas chatas reclamam. Minha opinião é muito diferente; pontualidade é essencialmente uma questão de respeito aos outros e ecocentrismo de respeito à humanidade.
Algumas palavras bem definem a essência de valores (raízes da cultura) requeridos para cada profissão. Por exemplo, “risco” é valor vital à área financeira, enquanto “conhecimento” é fundamental na área acadêmica.
Nos afrescos deixados por Ambroggio Lorenzetti (O Bom e o Mau Governo – 1338- 1340), há magníficos registros de valores ou fundamentos de atividades humana: “fé, esperança e caridade” para o bom governo; “sabedoria”, como fonte de inspiração de sentenças judiciais.
Similarmente, tenho convicção de que “compaixão” e empatia se enquadram como valores fundamentais da área de saúde, por uma razão simples: sendo imposto ao paciente a necessidade de ter paciência com o seu infortúnio, a compaixão e empatia de quem o atende sempre será fonte de mitigação da sua dor.
Compaixão deveria ser argumento de entrada na área de saúde. A técnica seria treinada para quem fosse aprovado na entrada. Provavelmente tudo ficaria mais fácil na gestão hospitalar
É fato que a vivência diuturna com as fragilidades e as misérias humanas, acaba “corroendo” sentimentos mais humanos; profissionais que lidam tais profissões ficam sujeitos ao cometimento de graves danos à sua saúde física e mental. O policial corre risco permanente de se perturbar mentalmente, tornando-se cruel; da mesma forma, parece-me que o pessoal do Judiciário se torna incapaz de perceber que o jurisdicionado está diante de um drama humano, que necessita da ajuda do Estado, do qual ele é o agente.
Do mesmo modo, hospitais, especialmente aqueles que tratam de emergências (risco de vida iminente), podem insensibilizar os seus profissionais, expostos à dor constante. É obvio que a medicina é uma das áreas mais complexas da natureza, pois lida com o sistema mais complexo e ainda desconhecido dentre todos no mundo.
Penso que aí ressurge o valor daqueles que são vocacionados para o que fazem, única forma de fazer bem, de fazer com amor de fazer o melhor, mesmo sob circunstâncias adversas.
É inegável que já houve muitos avanços na gestão de hospitais da rede privada e em alguns hospitais de rede pública. Mas tenho convicção de que muito ainda poderia e deveria ser feito. Seria insanidade propor a “robotização” do serviço hospitalar, até porque mecanizar pode induzir à compreensão de que é também possível negligenciar o lado humano. Ora, princípios e valores nunca podem ser abandonados, uma vez que, por definição, são inegociáveis. Muda-se de opiniões, mas nunca de valores. Em hospitais, a compaixão e a empatia são valores.
Embora eu já tenha visto até tentativas de utilizar a lógica de cartões Kan Ban (produção puxada) em processos hospitalares. Seria mudar o foco de processos empurrados (como é atualmente) para processos puxados. Em outras palavras, cada evento estimularia a ocorrência do evento que lhe deveria suceder logicamente, sem “estocar” pendências. Por exemplo, se um médico registrasse no prontuário do paciente determinado prescrição de exame, o evento que lhe seria sucessivo deveria ser a coleta de material para o exame pelo laboratório.
A produção hospitalar, assim puxada e não empurrada ajudaria criar espaço para valorizar os aspectos humanos da internação. Atualmente a tecnologia, cada vez mais específica e barata, pode contribuir para reduzir tempo de internação e custos hospitalares. Provavelmente seria possível abrir espaço em serviços hospitalares para a filosofia que sustenta o Kan Ban, especialmente gerando alertas (“cartões”) eficazes para a ação dos próximos passos.
Os profissionais, independentemente do nível hierárquico, podem ter iniciativas se forem treinados e encorajados a “puxar” a produção. À exceção daquelas etapas que requerem autorização explícita de profissional especializado, não é razoável esperar que cada etapa de processos somente seja iniciada quando um superior, ou uma reclamação, assim o determinar. Esta nova filosofia promoveria redução de tempo médio de internação, com pelo menos dois benefícios imediatos: redução do sofrimento do paciente e redução de custos hospitalares.
Do mesmo modo que eu conseguia demolir com facilidade os argumentos para explicar a inexplicável morosidade da Justiça (que é uma linha de montagem), não consigo aceitar a falta de virtudes óbvias em qualquer outra profissão. A lógica do Judiciário é essencialmente empurrada e por isto é tão lenta e emperrada.
Em resumo, seria altamente vantajoso para todas as partes agregar a processos hospitalares conceitos e ferramentas já amplamente conhecidos e implementados em indústrias. Como já comentado anteriormente, muito provavelmente haveria condições de reduzir os tempos mortos nos processos e, por decorrência, reduzir o sofrimento dos pacientes, procedimentos irrelevantes, infecções hospitalares e custos (que em boa medida estão dolarizados) estão estrangulando a capacidade econômica dos mais pobres (e até da classe média) que muito já sofrem.
Concluindo, cito uma prática que pode ser comprovada a qualquer momento, desfazendo mais um preconceito: na Prevent Senior, um dos menos dispendiosos planos de saúde do mercado, dificilmente uma consulta não é atendida no horário. É uma evidência de que tanto pontualidade quanto outras virtudes cabem na medicina. Basta que se mude a abordagem, tornando inaceitáveis condutas que já foram de muito superadas em outros processos. É apenas uma questão de abordagem da gestão.
